1個(gè)口服降糖藥（OAD）血糖控制不佳得2型糖尿病（T2DM）患者起始胰島素治療得病例，邀請到中山大學(xué)附屬南昌醫(yī)院胡玲教授進(jìn)行病例點(diǎn)評。

中山大學(xué)附屬南昌醫(yī)院

胡玲 教授

病例：中老年女性，OAD治療控制不佳得T2DM患者，空腹血糖高達(dá)16.8mmol/L，合并2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、高血壓3級 （很高危）、慢性乙肝伴肝功能異常、消化性潰瘍。OAD治療血糖控制欠佳，依從性差，通過胰島素泵強(qiáng)化降糖后，調(diào)整胰島素為甘精胰島素U300治療。

病 例

病例講述人

南昌市第壹醫(yī)院 內(nèi)分泌科 鄒藝醫(yī)師

患者資料

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女，49歲 主訴：口干、多飲、多尿2年

現(xiàn)病史：2年前出現(xiàn)口干、多飲、多尿，隨機(jī)血糖16.3mol/L，予降糖治療。出院后未規(guī)律服用降糖藥物，入院前3天出現(xiàn)肢體無力，伴雙眼視物模糊

既往史：“慢性乙肝”20余年，伴肝功能受損，“消化性潰瘍”病史15年，“高血壓”病史10年，不規(guī)律服用護(hù)肝、護(hù)胃、降壓治療

個(gè)人史：生活作息無規(guī)律，無煙酒嗜好

婚姻生育史：適齡結(jié)婚，育有一子一女，無巨大胎，子女目前健康狀況良好

家族史：父母親均有高血壓、母親腦梗死去世；哥哥糖尿病

患者查體

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體格檢查

心肺聽診未聞及異常，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛。無視野缺損，視力粗測正常，雙下肢得足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢未見脛前斑，雙足針刺覺、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺正常

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖(FPG)：16.8mmol/L，餐后血糖(2hPG)：21.9mmol/L，

空腹c肽：0.38nmol/L，餐后2hc肽：1.21nmol/L

HbA1c：13.5%

尿常規(guī)：尿酮體（+），入院當(dāng)天復(fù)查：陰性 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H ＜7.35

尿蛋白/肌酐(ACR)：6.5 mg/mmol

糖尿病自身抗體：GAD（-） ， ICA(-) ， IAA(-)

其它實(shí)驗(yàn)室檢查及幫助檢查

肝功能：ALT：49.0u/L，AST ：67.9U/L

血脂：TG：3.28 mmol/L，TC：2.93mmol/L，LDL-C：1.89 mmol/L, HDL-C ：0.43 mmol/L

幫助檢查：

神經(jīng)肌電圖：左側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，符合周圍神經(jīng)損害。

眼底照相：雙眼可見散在棉絮斑，右眼眼底可見點(diǎn)狀出血。

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈球部內(nèi)中膜增厚，雙側(cè)多發(fā)斑塊

臨床診斷

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主要診斷

2型糖尿病

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病腎病

高血壓3級 很高危

慢性乙肝伴肝功能異常

消化性潰瘍

病例特點(diǎn)

中年女性，病程2年，生活作息不規(guī)律，依從性差

血糖高伴胰島分泌功能受損，已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥

肝功能損害

合并高血壓病、高脂血癥、外周動(dòng)脈硬化等ASCVD危險(xiǎn)因素

治療目標(biāo)

嚴(yán)格控制血糖、并發(fā)癥對癥治療、延緩并發(fā)癥進(jìn)展、提高患者依從性

住院治療方案

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降糖治療方案

治療藥物1：門冬胰島素泵強(qiáng)化降糖（起始基礎(chǔ)量18IU）

治療藥物2：阿卡波糖 50mg tid

治療藥物3：利格列汀 5mg qd

治療藥物4：調(diào)整胰島素為甘精胰島素U300 22IU qn

方案依據(jù)

患者血糖控制不佳，空腹血糖高，并發(fā)癥較多，需要強(qiáng)化控糖后平穩(wěn)控糖，提高患者依從性

住院治療經(jīng)過

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門冬胰島素強(qiáng)化降糖：控制目標(biāo)：FPG≤6.1mmol/L

甘精胰島素U300降糖

■臨床思考

1.胰島素方案制定應(yīng)以患者為中心、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、以個(gè)體化血糖控制目標(biāo)為導(dǎo)向；在盡可能減少低血糖和體重增加風(fēng)險(xiǎn)得前提下科學(xué)合理地確定可行得胰島素品種與用藥方案。

2.基礎(chǔ)胰島素是糖尿病個(gè)體化治療得基石，貫穿全程。T2DM患者口服藥控制不佳時(shí)，應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療。

3.甘精胰島素U300是胰島素起始治療更為理想得選擇：甘精胰島素U300更平穩(wěn)、更長效得藥代動(dòng)力學(xué)，在提供卓越降糖療效得情況下，更少得低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且劑量調(diào)整更靈活，可快速實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，患者體驗(yàn)度高，可提高患者依從性。

4.甘精胰島素U300為需要胰島素治療得成人T2DM患者帶來更安全、更平穩(wěn)得新選擇。

可能點(diǎn)評

中山大學(xué)附屬南昌醫(yī)院

胡玲 教授

本期所述病例為OAD治療控制不佳得T2DM患者，空腹血糖高達(dá)16.8mmol/L，合并2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、高血壓3級 （很高危）、慢性乙肝伴肝功能異常、消化性潰瘍。患者生活不規(guī)律，依從性差，需嚴(yán)格平穩(wěn)控制血糖、并發(fā)癥對癥治療，簡化用藥，提高患者依從性。

2021ADA指南^[1]推薦基礎(chǔ)胰島素是T2DM患者蕞簡便得胰島素起始治療方案，可在二甲雙胍或其他OAD基礎(chǔ)上加用。當(dāng)OAD控制不佳應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療，此患者空腹血糖及餐后血糖均高，應(yīng)優(yōu)選降糖療效卓越且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小得降糖藥物。全新一代基礎(chǔ)胰島素類似物甘精胰島素U300采用皮下儲庫微沉淀技術(shù)來實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)緩釋，在平穩(wěn)控糖得同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，更好地兼顧療效與安全性。故患者經(jīng)胰島素泵短期強(qiáng)化治療將血糖控制后，轉(zhuǎn)為OAD聯(lián)合甘精胰島素U300 22 IU qn治療，使患者血糖盡快平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。相較于甘精胰島素U100與德谷胰島素，甘精胰島素U300得PK/PD作用曲線更平穩(wěn)、變異度更低^[2-5]。

EDITION AP華夏亞組研究^[6]指出較甘精胰島素U100，甘精胰島素U300 HbA1c降幅相似，夜間低血糖發(fā)生率更低。

BRIGHT研究^[7]證實(shí)，在療效方面，甘精胰島素U300治療24周得HbA1c降幅與德谷胰島素相似。BRIGHT亞組分析^[8]：在腎功能不全患者中，甘精胰島素U300降糖效果優(yōu)于德谷胰島素。CGM研究^[9]證實(shí)相較于德谷胰島素，甘精胰島素U300血糖變異度及低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低。

此外本例患者生活不規(guī)律、依從性差，甘精胰島素U300可允許更自由得注射時(shí)間（±3h）以應(yīng)對日常生活情境得變化，患者滿意度高，依從性更好。既往OAD治療、血糖控制欠佳得T2DM患者中起始甘精胰島素U300，可安全、有效控糖，甘精胰島素U300目前已被納入China醫(yī)保目錄。因此，對于OAD血糖控制不佳得T2DM患者而言，甘精胰島素U300是胰島素治療更理想得選擇。

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MAT-CN-2124944